کاربرد داروهای ضدویروسی در درمان و پیشگیری انفلوانزای جدید اچ یک ان یک

درمان های ضد ویروسی برای بیماران مبتلا به انفلوانزای جدید آ ( اچ یک ان یک ) و کسانی که از نزدیک با این بیماران سروکار دارند

توجه : بتدریج که به اطلاعات ما درباره اپیدمیولوژی و تظاهرات بالینی انفلوانزای جدید آ افزوده می شود ، این رهنمودها هم دوباره بررسی و به روز خواهند شد. این راهنما را می توان براساس اطلاعات اپیدمیولوژیک محلی و میزان داروهای ضدویروسی موجود ، اصلاح کرد.

افراد پرخطر چه کسانی هستند ؟

در حال حاضرتعریف افراد پرخطر برای ابتلا به عوارض انفلوانزای جدید اچ یک ان یک با افراد پرخطر برای انفلوانزای فصلی یکسان است . با بدست آمدن اطلاعات اپیدمیولوژیک و بالینی بیشتر ممکن است در این تعریف تغییراتی داده شود:

1 – کودکان زیر پنج سال . خطر عوارض شدید انفلوانزای فصلی در کودکان زیر دو سال از همه بیشتر است .

2 – بزرگسالانی که 65 سال یا بیشتر سن دارند.

3 – افرادی که به این بیماری ها دچارند:

الف – بیماری های مزمن ریوی ( شامل آسم ) ، بیماری های قلبی ( بجز فشار خون ) ، بیماری های کلیوی ، کبدی ، خونی ( شامل کم خونی سلول های داسی شکل ) ، بیماری های عصبی ، عصبی عضلانی ، یا اختلالات متابولیک ( شامل دیابت ).

ب – تضعیف ایمنی ، چه در اثر دارو و چه دراثر ابتلا به ایدز

پ – زنان حامله

ت – افرادی که کمتر از 19 سال سن داشته و به طور طولانی مدت تحت درمان با آسپیرین قرار دارند.

ث – کسانی که در خانه های سالمندان یا مکان های مشابه تحت مراقبت های پرستاری طولانی مدت هستند.

انتقال :

انتقال انفلوانزای جدید آ ( اچ یک ان یک ) در حال بررسی است ولی اطلاعات محدود موجود نشان می دهد که روش انتقال این ویروس احتمالا" شبیه به سایر ویروس های انفلوانزاست. ویروس های انفلوانزای فصلی انسانی ، در درجه اول از راه قطرات درشت دستگاه تنفسی از فردی به فرد دیگر منتقل می شوند( مثلا" وقتی که فرد آلوده در نزدیکی فرد مستعد بیماری ، عطسه یا سرفه می کند ). برای اینکه این انتقال رخ دهد ، باید فاصله بین فرد دهنده و گیرنده کم باشد زیرا این قطرات درهوا معلق نمی مانند و معمولا" مسافت کوتاهی در هوا پیش می روند ( کمتر از دو متر). راه دیگر انتقال ویروس بوسیله تماس با سطوح آلوده و نیز قطرات ریز تنفسی است ولی اینکه این راه ها تا چه حد در اپیدمیولوژی انفلوانزا نقش داشته باشند مشخص نیست .

همه ترشحات تنفسی و مایعات بدنی ( مانند مدفوع آبکی ) مبتلایان به انفلوانزای آ را باید بالقوه آلوده کننده محسوب کرد.

تعریف ما از کسانی که در تماس نزدیک با بیمار هستند عبارتست از کسانی که با فرد مبتلا یا مشکوک به ابتلا زندگی یا از او مراقبت می کنند یا به شکلی با او ارتباط دارند که احتمال تماس شان با قطرات تنفسی و/ یا مایعات بدنی وی زیاد است. مثال های تماس نزدیک شامل بوسیدن ، در آغوش گرفتن ، استفاده از ظروف مشترک آب یا غذا ، معاینه فیزیکی ، یا هر تماس دیگری بین افراد است که در آنها احتمال قرارگرفتن در معرض قطرک های تنفسی زیاد باشد. تعریف ما از تماس نزدیک معمولا" شامل فعالیت هایی مانند راه رفتن در کنار فرد مبتلا یا نشستن در مقابل بیمار در اتاق انتظار یا دفتر کار نمی شود.

مراقبت های خاص از کودکان:

آسپیرین و هر فرآورده ای که در آن آسپیرین وجود داشته باشد را نباید برای کسانی که 18 سال یا کمتر دارند و به ابتلای انفلوانزای اچ یک ان یک مشکوکند یا این بیماری در آنان ثابت شده تجویز کرد زیرا خطر " سندرم ری " ¹ در آنان وجود دارد. این سندرم نوعی التهاب بافت مغز همراه با تغییرات خاص در بافت کبد ، کلیه و بعضی از سایر احشا بدنی است که در نهایت می تواند منجر به کما و مرگ بیمار گردد.در بیماران کمتر از 18 سال که به انفلوانزا و سرماخوردگی مبتلا می شوند ، برای کاهش تب می توان از سایر داروهای تب بر مانند استامینوفن یا سایر داروهای ضدالتهابی غیراستروییدی استفاده کرد.

در کودکان زیر 4 سال نباید بدون مشورت با پزشک از داروهای سرماخوردگی که بدون نسخه در داروخانه ها فروخته می شود، استفاده کرد.

مقاومت ضدویروسی:

ویروس انفلوانزای جدید نسبت به داروهای " زانامیویر" ² و " اسلتامیویر" ³ ( " تامی فلو " ⁴ ) حساس ولی نسبت به داروهای ضدویروسی " آمانتادین ⁵ " و " ریمانتادین ⁶ " مقاوم است .

درمان ضدویروسی برای انفلوانزای جدید اچ یک ان یک:

برای درمان این بیماری ، " اسلتامیویر " و " زانامیویر" توصیه شده است. بتدریج و با بدست آمدن اطلاعات تازه درمورد تاثیر داروها ، طیف بالینی بیماری ، و عوارض مصرف داروهای ضدویروسی ، ممکن است این توصیه ها تغییرکنند.

قضاوت بالینی عامل مهمی در تصمیم گیری راجع به درمان بیماری است. کسانی که به وجود انفلوانزای جدید اچ یک ان یک در آنها مشکوکیم و با یک بیماری تب دار بدون عارضه مراجعه می کنند، نیازی به درمان ندارند ، مگر اینکه احتمال خطر عوارض انفلوانزا در آنان بالا باشد. در مناطقی که میزان داروی کافی وجود ندارد ، مقامات بهداشتی محلی می توانند راهنمایی های بیشتری درباره اولویت درمان در گروه های پرخطر در اختیار مردم قراردهند.

درمان برای این افراد توصیه می شود:

1 – کلیه بیماران بستری که به انفلوانزای جدید ( اچ یک ان یک ) مبتلا بوده یا مشکوک به ابتلا هستند.

2 – بیمارانی که از نظر ابتلا به انفلوانزای فصلی در گروه های پرخطر قرار می گیرند( که فوقا" به آنها اشاره شد).

اگر فردی در گروه پرخطر نبوده یا بستری نباشد ، مسئولین بهداشتی باید در تصمیم گیری راجع به درمان او ، از قضاوت بالینی خود کمک بگیرند، و در ارزیابی کودکان باید درنظرداشته باشند که خطر عوارض شدید ناشی از انفلوانزای فصلی در کودکانی که کمتراز 5 سال سن دارند زیاد و در کودکانی که کمتر از 2 سال دارند ، از همه بیشتر است . بسیاری از بیماران مبتلا به انفلوانزای جدید ( اچ یک ان یک ) که جزو گروه پرخطر نبوده اند ، نوعی بیماری تنفسی خود محدود شونده شبیه به انفلوانزای فصلی معمولی داشته اند. برای بیشتر اینگونه بیماران ، فواید حاصل از داروهای ضدویروسی نسبتا" کم است . بنابراین ، آزمایش ، درمان ، و پیشگیری با استفاده از دارو، در درجه اول باید در بیماران بستری و کسانی که در گروه های پرخطر قراردارند ، صورت گیرد.

وقتی که تصمیم به تجویز داروی ضدویروس گرفته شد ، " اسلتامیویر" یا " زانامیویر" را باید در اسرع وقت بعد از شروع علائم ، آغاز نمود. فواید درمان ضد ویروسی برای انفلوانزای فصلی ، درصورتی که دارو در طی 48 ساعت اول بعد از شروع بیماری مصرف شود ، از همه بیشتر خواهد بود. البته برخی مطالعات در باره تاثیر " اسلتامیویر" در درمان بیماران بستری به علت انفلوانزای فصلی نشان داده اند که حتی اگر بیماربعد از 48 ساعت اول هم دارو را شروع کند، باز مفید خواهد بود. این فایده شامل کاهش میزان مرگ ومیر ناشی از بیماری و نیز طول مدت بستری در بیمارستان بوده است . توصیه شده که مدت درمان 5 روز باشد. دوز داروهای ضدویروسی جهت درمان انفلوانزای جدید ( اچ یک ان یک ) در بزرگسالان و کودکان یک سال به بالا شبیه همان دوزی است که در انفلوانزای فصلی مصرف می شود. استفاده از " اسلتامیویر" برای کودکانی که کمتراز یک سال سن دارند اخیرا" توسط سازمان غذا وداروی امریکا مورد پذیرش قرارگرفته و دوز آن به سن کودک بستگی دارد. در مناطقی که انفلوانزای فصلی در آنها فعال است ، به ویژه جاهایی که ویروس انفلوانزای آ ( اچ یک ان یک ) مقاوم به " اسلتامیویر" در آنها شایع است ، ممکن است " زانامیویر" یا ترکیبی از " اسلتامیویر" و " ریمانتادین " یا " آمانتادین " برای درمان یا پیشگیری ارجح باشد.

پیشگیری دارویی برای انفلوانزای جدید اچ یک ان یک:

برای پیشگیری دارویی هردو داروی " اسلتامیویر" و " زانامیویر" توصیه شده است . مدت زمان این پیشگیری بعد از اینکه فرد درمعرض ویروس قرار گرفت ، ده روز است . پیشگیری در کسی لازم است که طی مدت آلوده کنندگی ، تماس نزدیک با فرد مبتلا به انفلوانزای آ داشته یا مشکوک به ابتلا باشد. منظور از مدت آلوده کنندگی ، مدتی است که فرد مبتلا یا مشکوک به بیماری می تواند ویروس را به دیگران انتقال دهد. مدت آلوده کنندگی برای انفلوانزای آ شبیه انفلوانزای فصلی است . برای انفلوانزای فصلی ، بیمار می تواند از یک روز قبل از پیدایش علائم تا هفت روز بعد از شروع بیماری ، ویروس را به دیگران انتقال دهد. کودکان ، به ویژه کودکان کوچکتر ، ممکن است برای مدت طولانی تری آلوده کننده بمانند. به هرحال این مدت زمان از نظراین راهنما ، همان یک روز قبل تا هفت روز بعد از شروع علائم است. بنابراین اگر تماس نزدیک با فرد بیمار پس از این مدت رخ داده باشد ، نیازی به پیشگیری دارویی نیست. برای مواردی که فرد ، قبل از قرار گرفتن در معرض ویروس باید پیشگیری دارویی را شروع نماید ، بایستی در دوره ای که بالقوه ممکن است در معرض ویروس قرار گیرد دارو را شروع کرده و تا ده روز بعد از آخرین باری که در معرض ویروس قرار می گیرد ادامه دهد. " اسلتامیویر" را می توان بعنوان پیشگیری دارویی برای کودکان زیر یک سال نیز به کاربرد.

پیشگیری دارویی با " اسلتامیویر" و " زانامیویر" را در موارد ذیل می توان به کاربرد:

1 – کسانی که در تماس نزدیک با بیمار ( تایید شده یا مشکوک ) بوده و خطر عوارض انفلوانزا درآنها بالاست.

2 – کارکنان مراقبت های بهداشتی ، کارکنان بخش بهداشت عمومی ، و کسانی که معمولا" قبل از همه و بدون حائل با مبتلایان ( تایید شده یا مشکوک ) ، در طول دوره آلوده کنندگیشان ، تماس نزدیک دارند.

پیشگیری دارویی قبل از مواجهه با ویروس فقط در موارد خاص و پس از مشاوره با مسئولین پزشکی و بهداشتی باید صورت گیرد.

استفاده از داروهای ضدویروسی برای جلوگیری از شیوع انفلوانزای اچ یک ان یک:

استفاده از این داروها برای پیشگیری و درمان ، یکی از پایه های کنترل شیوع انفلوانزای فصلی در آسایشگاه ها و سایر مراکزی است که به شکل طویل المدت از افراد نگهداری می کنند. در صورت شیوع انفلوانزای آ در چنین مراکزی ، باید بیماران بدحال با " اسلتامیویر" یا " زانامیویر" درمان شده و پیشگیری دارویی نیز با استفاده از این دو دارو در اسرع وقت انجام تا از گسترش ویروس همانند انفلوانزای فصلی جلوگیری شود. پیشگیری دارویی باید به همه ساکنین غیربیمار این مراکز ارائه شده و حداقل برای مدت دو هفته ادامه یابد. اگر علی رغم این اقدامات بازهم موارد جدیدی پیداشد، پیشگیری دارویی بایستی تا تقریبا" هفت روز بعد از شروع بیماری در آخرین بیمار ، ادامه یابد. علاوه بر داروهای ضدویروسی ، سایر راههای کنترل شیوع بیماری عبارتند از : کنترل مناسب عفونت ، محدود کردن تردد کارکنان بین بخشها و ساختمان ها ، محدود کردن تماس بین کارکنان بیمار و ملاقات کنند گان و بیماران، و بررسی دقیق از نظر پیدایش موارد جدید بیماری . مدیران این گونه مراکز هم باید برنامه های خود برای کنترل شیوع انفلوانزا را مرتب بررسی و در صورت لزوم اصلاح نمایند.

پیشگیری دارویی در مراکز دیگری نیز که حالت بسته یا نیمه بسته دارند از قبیل سربازخانه ها ، زندان ها و مراکز بازپروری که افراد زیادی در کنار هم زندگی می کنند، باید مد نظر قرارگیرد.

کودکان زیر یک سال:

کودکان زیر یک سال در معرض خطر بیشتری از نظر عوارض انفلوانزای فصلی انسانی قراردارند. استفاده از " اسلتامیویر" برای کودکان زیر یک سال مجاز نیست. البته برخی اطلاعات نشان می دهد که عوارض درمان انفلوانزای فصلی با اسلتامیویر در این گروه از کودکان نادر است .

از آنجا که میزان مرگ ومیر⁷ و ناتوانی ⁸ ناشی از انفلوانزا در کودکان زیر یک سال بالاست ، ممکن است کودکان مبتلا به انفلوانزای آ ( اچ یک ان یک ) از درمان با" اسلتامیویر" سود ببرند. مسئولین مراقبت های بهداشتی باید آگاه باشند که اطلاعات کافی در مورد عوارض اسلتامیویر در کودکان زیر یک سال مبتلا به انفلوانزای آ وجود ندارد و لذا باید در صورت تجویز این دارو ، چنین بیمارانی را از نظر عوارض جانبی دارو به دقت کنترل کرد.

زنان حامله:

زنان حامله درمعرض خطر بیشتری برای عوارض انفلوانزای فصلی هستند و موارد شدیدی از بیماری در این زنان در پاندمی های قبلی گزارش شده است. موارد تایید شده ای از ابتلا به انفلوانزای آ در زنان حامله وجوددارد که منجربه نوع شدید بیماری شده است . " اسلتامیویر" و " زانامیویر " از نظر مصرف در زمان حاملگی در گروه " سی ⁹ " قرار می گیرند یعنی هیچ مطالعه بالینی برای ارزیابی عوارض این داروها در زنان حامله به عمل نیامده است. حاملگی را نباید جزو موارد منع مصرف این داروها محسوب کرد. " اسلتامیویر" با توجه به فعالیت سیستمیک آن ، برای درمان زنان حامله بهتراست.

تذکر: عمده مطالب این مقاله از راهنمایی ها و توصیه های مرکز کنترل بیماری های امریکا اقتباس شده است.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

1 – Reye Syndrome

2 – Zanamivir

3 – Oseltamivir

4 – Tamiflu

5 – Amantadine

6 – Rimantadine

7 – mortality

8 – morbidity

9 - C